Врач и пациент на рынке медицинских услуг
© И.А.Тогунов, igor@vofoms.elcom.ru
Введение
Современное здравоохранение России стоит на пороге трансформации в новую систему, обусловленную созданием базисной программы медико-социального страхования, системы, позволяющей в условиях формирования рыночных отношений в России личное здоровье человека сделать фактором, всецело определяющим комфортность его существования в обществе.
Десятилетний опыт введения системы обязательного медицинского страхования (ОМС) населения страны предопределил коренные структурно - функциональные преобразования в здравоохранении.
Продолжается интенсивный поиск приемлемой модели отечественной системы здравоохранения, модели взаимоотношений врача и пациента в условиях становления рынка медицинских услуг, модели, которая в наивысшей степени была бы адекватна изменяющимся общественным реалиям.
Предпринимаются попытки сформировать модель обновленной системы здравоохранения на основе концепции парадигмы (О.П.Щепин с соавт., 1999).
Исследователями научно обосновываются принципы отношений в здравоохранении, адекватные современным реалиям развития общества, вырабатываются специфические формы и методы регулирования таких отношений (Г.Жаркович с соавт., 1998; О.П.Щепин, В.Б.Филатов, Я.Д.Погорелов и др., 1999).
В этом смысле крайне актуальны исследования экономических сущностей современной системы здравоохранения (В.З.Кучеренко, Е.Б. Галкин, 1996), что в определенной степени связано с обеспечением качества медицинской помощи (Линденбратен А.Л., 1995). Внедрение новых экономических моделей во взаимоотношения врача и пациента является необходимым условием обеспечения высокой эффективности системы здравоохранения.
На современном этапе реформирования системы здравоохранения в России поиск адекватных методов управления подобным сектором является крайне актуальной и, как подтверждает практика, не простой проблемой.
Деформированная, в условиях радикальных социально - экономических преобразований, государственная система здравоохранения, с ее высочайшей степенью административных методов управления, привела, в определенной степени, к неэффективности волевых рычагов воздействия. Действительно, либеральные системы здравоохранения управления административными методами не терпят по существу, а новыми адекватными методами и формами регулирования жизнедеятельности таких систем теперешние специалисты только начинают овладевать.
Перед учеными и практиками, занятыми в той либо иной степени вопросами управления здравоохранением, встают сложные задачи. С одной стороны, теоретически осмыслить, принять и оценить закономерно складывающуюся естественным путем, качественно новую систему профессиональных и экономических взаимоотношений между производителями медицинских услуг (медицинскими работниками, лечебно-профилактическими учреждениями) и потребителями (пациентами, клиентами), в частности, в условиях системы обязательного медицинского страхования; попытаться понять сущность такой системы отношений, вскрыть и оценить глубинные процессы и закономерности ее жизнедеятельности. С другой – предложить научно-обоснованные методы активного формирования таких взаимоотношений, выработать и применить современные формы регулирования и методы управления ими.
В современных условиях развития общества увеличивающийся поток информации, трудность выбора и принятия оптимального решения - все эти классические факторы, действующие на любом уровне управленческого процесса, значительно осложняют решение обозначенной проблемы в условиях формирующейся системы здравоохранения с определенной степенью подвижности структурных и функциональных связей элементов, ее составляющих.
Успешное функционирование системы здравоохранения на федеральном и региональном уровнях, управление лечебно - профилактическими учреждениями в условиях складывающихся рыночных отношений (маркетинга, рынка страховых компаний, рынка медицинских услуг, спроса и предложения, свободного выбора врача, зависимости оплаты медицинского труда от объема и качества и пр.) вовсе не исключают, а наоборот, требуют активного использования принципиально новых форм и методов управления, адекватных сути рыночных социально-экономических структур (А.А.Лебедев, Ю.П. Лисицын, 1996; И.В. Поляков с соавт.,1996; А.В. Решетников, 1998 и др.)
Выработка и принятие управленческих решений начинает в большей степени опираться на сущности, в определенной степени формализованные, экономическая достоверность которых обусловлена определенными законами развития общества и закономерностями функционирования конкретных социально-экономических образований.
В этих условиях крайне необходимы глубокие научные исследования и осознанное понимание сущности самой формируемой, в период реформ общества, системы отечественного здравоохранения. Что собой представляет сущность системы отечественного здравоохранения в условиях затянувшихся реформ, каковы будут в будущем ее устоявшиеся формы и содержание, насколько высокой будет в такой системе степень реализации либеральных ценностей? В этом плане наука об общественном здоровье и здравоохранении еще не сказала своего веского слова. Сегодня однозначно можно констатировать, что изменение на рубеже веков типа и сущности системы отечественно здравоохранения идет по пути либерализации. В решении этих проблем крайне актуальны исследования структурных перемен и их медико-экономических тенденций в здравоохранении (В.К.Овчаров, В.О. Щепин., 1996).
Когда же будет научно вскрыты и поняты изменения в закономерном развитии системы здравоохранения, предстоит выработка и творческое применение адекватной теории управления такой системой, соотнесенной с изменяющейся сущностью оказания медицинской помощи, учитывающей в первую очередь огромный опыт познания и исторического развития отечественного здравоохранения и использования механизмов действия общественных законов. Формы и методы управления либеральными системами здравоохранения по сравнению с утилитарными, по нашему мнению, с одной стороны будут смещаться с администрирования на научную платформу управления жизнедеятельностью таких систем, с другой – в более высокой степени станут учитывать механизмы саморегулирования системы здравоохранения. Следует подчеркнуть, что смещение акцентов в системе здравоохранения с государственного уровня на региональный (Филатов В.Б., 1999), своеобразный “парад суверенитетов” в обосновании конкретного приема управления, а тем более в принятии и реальном осуществлении конкретного управленческого решения и необходимость предвидения его последствий, выводит на первое место научные методы, оперирующие строгими формализованными критериями доказательств, снижая степень, а порою исключая двусмысленность толкований.
В этом смысле неоценимы все более усиливающаяся роль науки об общественном здоровье и здравоохранении, усиление и повышение роли, в ряду ее традиционных методов, методов точных дисциплин, таких как экономика, информатика, математика, логистика и пр. (Галкин Р.А., 1998).
90-е годы двадцатого века характеризуются внедрением в практическую деятельность человека очередного поколения персональных компьютеров, так называемых нейрокомпьютеров. Эти и другие новейшие информационные технологии позволяют реализовать методы нечеткой логики в виде экспертных систем с нечеткими правилами, моделировать динамические процессы с нечетко описанной математической моделью, использовать мощные функции установления зависимости между различными параметрами, решать задачи, для которых пока не найдены формальные алгоритмы. К таким системам относятся социально-экономические структуры, в частности, система здравоохранения.
Широкое внедрение в отрасль системы здравоохранения современных информационных технологий дополняет, а порою и коренным образом изменяет традиционные методы и формы управления и регулирования социальными структурами. Необходимость совершенствования организации управленческого труда и перевода его на реально научную основу - сегодня как никогда определяется насущными потребностями управления здравоохранением в условиях проводимых реформ.
Все это вскрывает множество нерешенных проблем и предопределяет широкое поле для глубоких научных исследований в области управления социально-экономическими системами, в частности, системы здравоохранения, в которой отношения врача и пациента наряду с прочими классическими характеристиками в условиях переходя к рынку медицинских услуг приобретают специфическую, так называемую, маркетинговую сущность.
В обозначаемом направлении научных исследований находят междисциплинарное совмещение такие направления, как социальная гигиена и организация здравоохранения (общественное здоровье и здравоохранение), социология здравоохранения, экономика и маркетинг медицинских услуг, логистика, математическое и имитационное моделирование.
Одно из таких научно - исследовательских направлений в области управления либеральными системами здравоохранения является разработка теоретических основ и научно обоснованных методологических подходов к регулированию отношений врача и пациента в современных условиях формирования рынка медицинских услуг.
Задачи такого научного исследования были сформулированы и решены по следующим направлениям.
- Изучена эволюция отношений врача и пациента в отечественной системе здравоохранения.
- Исследована современная сущность взаимоотношений врача и пациента в условиях становления рынка медицинских услуг; представлена и раскрыта специфическая сторона как формы, так и содержания системы здравоохранения в современных условиях развития общества.
- Теоретически обоснована сущность, определена роль и взаимосвязи фундаментальных понятий и категорий, характеризующих медицинскую деятельность, степень их формализации в условиях рыночных отношений, в частности, в системе обязательного медицинского страхования как одной из форм либеральных отношений в здравоохранении.
- Представлена одна из возможных формализованных моделей взаимодействий врача и пациента в условиях становления рыночных отношений в здравоохранении России.
- Определены и систематизированы методы и формы регулирования жизнедеятельности современной системы здравоохранения, адекватные ее формализованной сущности и органической эволюции.
- Разработаны и апробированы научно обоснованные методы построения системных и математических моделей имитационного моделирования производственных процессов, характеризующих рыночную форму предоставления медицинских услуг с целью прогнозирования, оптимизации и управления взаимоотношениями в сфере здравоохранения.
Объектом исследования явилась – система оказания медицинской помощи в современных социально-экономических условиях на территории Российской Федерации; предметом исследования - система взаимоотношений врача и пациента в современных условиях становления рыночных отношений в экономике России.
В представляемой труде, проведенном в условиях функционирования отечественной системы здравоохранения и ее субъектов в формирующемся поле рыночных отношений, в частности, системы обязательного медицинского страхования:
- вскрыта фундаментальная сущность специфических маркетинговых отношений производителей и потребителей медицинской помощи;
- проанализированы закономерные связи категорий и элементов маркетинговой системы оказания медицинской помощи, построены соответствующие условные формализованные модели, отображающие суть таких взаимосвязей; изучена сущность, описана форма, исследована структура и ассоциации, вскрыта логика и некоторые законы соотношений элементов и категорий формализованной маркетинговой модели взаимодействия основных субъектов системы здравоохранения;
- определены и выделены специфические объективные противоречия, обеспечивающие способ существования и жизнедеятельности системы медицинских маркетинговых отношений;
- разработаны принципы и очерчена сфера функционирования медицинских систем маркетинговых отношений, выделены уровни и определены научно обоснованные теоретические методы регулирования жизнедеятельности таких систем; представлено теоретическое обоснование некоторых методов регулирования специфических отношений производителей и потребителей медицинской помощи в условиях системы обязательного медицинского страхования, как одной из форм рыночных отношений;
- осуществлено прикладное применение модели маркетинговой системы медицинских услуг в разработке метода ситуационного моделирования маркетинговой системы медицинских услуг с построением семейства и решением частных задач ситуационного моделирования в приложении к имитационному пакету iThink Analyst v4.0.2 фирмы High Performance Systems, Inc.
По результатам исследования, изложенного в настоящей монографии, отдельные формы, вскрытых маркетинговых взаимоотношений и методы управления такими взаимоотношениями, реализованы в лечебно - профилактических учреждениях системы ОМС Владимирской области.
На территории Владимирской области апробирована и внедрена программа социального мониторинга системы ОМС, позволяющая научно - обоснованно оценивать характер современных взаимоотношений врача и пациента.
По результатам полученных и испытанных имитационных моделей, в которых соотнесены способы оплаты труда врача и качество медицинской помощи, в ряде ЛПУ Владимирской области введен расчет по законченному случаю медицинского обслуживания.
Авторские теоретические разработки используются в подготовке врачебного персонала в Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации.
В Ивановскую государственную медицинскую академию на кафедру организации экономики и управлением здравоохранения ФПОВ представлено составленное автором учебно-методическое пособие “Основы моделирования маркетинговой системы медицинских услуг”.
Разработанные нами в рамках настоящего исследования имитационные модели и методика их построения широко используются в учебном процессе со студентами Владимирского политехнического университета.
В 1999-2000 гг. во Владимирском политехническом университете под руководством автора защищены две дипломные работы, связанные с темой настоящей работы. В 2001 году на кафедре маркетинга Владимирского политехнического университета под руководством автора успешно защищена дипломная работа по теме "Особенности маркетинговых отношений врача и пациента в отечественной системе здравоохранения", в основу которой положены исследования настоящей работы.
В учебном пособии “Организация и анализ деятельности лечебно - профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования (ММА им. И.М.Сеченова, Федеральный фонд ОМС, 2000) представлен раздел авторского исследования маркетинговых взаимоотношений субъектов поликлинического учреждения системы ОМС.
В результате проведенных исследований было доказано следующее.
- Традиционные отношения врача и пациента в современных условиях либерализации общества и становления рынка медицинских услуг приобретают специфическую сущность, которую условно можно обозначить как маркетинговую.
- Маркетинговые отношения врача и пациента могут быть описаны относительно однозначными формализованными критериями и, в конечном итоге, представлены в виде определенной структуры, отображающей закономерность связей этих сущностей – модели маркетинговой системы медицинских услуг.
- Исследования полученной модели маркетинговых отношений в здравоохранении позволяют в рамках однозначной структуры логически выделить ассоциации элементов и их уровни, характеризующие в той либо иной степени врача и пациента как субъектов экономических взаимоотношений; научно осмыслить сущность взаимосвязей элементов, составляющих маркетинговую систему таких специфических отношений в здравоохранении.
- Разработка и обоснование некоторых теоретических приемов позволяет поставить и решить ряд прикладных задач по оптимизации взаимодействий врача и пациента с использованием методов имитационного моделирования на базе современных информационных технологий.
Обобщено алгоритм задач научного исследования с целью разработки теоретических основ и научно обоснованных методологических подходов к регулированию отношений врача и пациента в современных условиях формирования рынка медицинских услуг может быть представлен в следующем виде:
ГЛАВА 1. Медицинские учреждения в современной системе производства и потребления медицинских услуг и моделирование процессов управления
Успешное функционирование лечебно-профилактических учреждений на рынке медицинских услуг в определенной степени связано с пониманием маркетинговой сущности системы здравоохранения и использованием новых принципов регулирования жизнедеятельности (управления) систем, адекватных рыночной экономике.
Закономерное изменение и развитие социальных процессов, их объективное влияние на все сферы деятельности человека требует реформирования управления системой здравоохранения с целью приведения ее в соответствие с изменяющимися базисными условиями. Поиск современной парадигмы здравоохранения является одной из задач, решение которой позволяет разрешать внутренние противоречия и проблемы системы через собственные методы управления и контроля (О.П.Щепин с соавт., 1999).
Одной из характерных отличительных особенностей трансформирующейся отечественной системы здравоохранения, по всей видимости, является наполнение маркетинговыми составляющими традиционной сущности функционирующей системы.
Маркетинг в самом широком смысле этого понятия и, в частности, маркетинг медицинских услуг, в полной мере отвечает целям и задачам устойчивого функционирования системы здравоохранения в поле рыночных отношений.
Именно с точки зрения маркетинговой сущности представляется методологически правомерным рассматривать общепризнанные типы современных систем здравоохранения. Г.Жаркович с соавторами (1998), опираясь на определенные общественные ценности, выделяет следующие системы “благополучного” общества: а) утилитарную, б) коммунотарную и в) либеральную. В соответствии с этим отдельные авторы (О.П.Щепин, В.Б.Филатов, Я.Д.Погорелов и др., 1999) предлагают соответственно различать три типа систем здравоохранения. Как отмечают исследователи, на рубеже XX-XXI вв. отношения в отечественной системе здравоохранения эволюционируют в сторону либеральных.
Либерализм (от латинского liberalis - свободный), идейное и общественно-политическое течение, провозглашающее принципы гражданских, политических и экономических свобод.
Современный либерализм (неолиберализм) исходит из того, что механизм рынка создает наиболее благоприятные предпосылки для эффективной экономической деятельности, регулирования социальных и экономических процессов.
M.G.Field (1980) с точки зрения социально-политической структуры общества условно выделяет пять типов систем здравоохранения: 1) классическая (неупорядоченная), 2) плюралистическая, 3) страховая, 4) национальная, 5) социалистическая.
М.Фотаки (1999) рассматривает современные системы здравоохранения, опираясь на категорию стран, отнесенных к различным уровням социального развития. Таким образом, выделяются следующие модели: 1) универсалистская (модель Бевериджа), 2) социального страхования (модель Бисмарка), 3) “южная модель” (Испания, Португалия, Греция и частично Италия), 4) институциональная, или социал-демократическая “скандинавская модель”, 5) либеральная (остаточного социального обеспечения), 6) консервативная корпоративная (Япония), 7) латиноамериканская, 8) системы здравоохранения индустриальных государств Восточной Азии, 9) системы здравоохранения стран с переходной экономикой.
Как правило, разработчики и исследователи типологии систем здравоохранения, основывая свои разработки на социальной общественной сущности, в меньшей степени опираются на экономические составляющие таких систем. В научной литературе практически отсутствуют работы, освещающие подходы к типологии систем здравоохранения и производственных отношений в них с точки зрения их экономической сущности как единого базиса в разработке и представлении такой типологии. Нами не найдены работы, раскрывающие и представляющие формализованную сущность таких систем здравоохранения и их характерного научно-обоснованного отличия одной от другой, опирающегося на строгие формализованные критерии. Чаще всего типология систем здравоохранения характеризуется определенными принципами (оказания медицинской помощи, экономической деятельности), способами оплаты за медицинскую помощь, степенью государственного вмешательства. Формализованным научно обоснованным критериям при построении системы типологии здравоохранения, как правило, уделяется недостаточно внимания.
Правда, необходимо отметить, что в современных исследованиях систем здравоохранения начинают просматриваться тенденции, когда теоретический и практический опыт социальной гигиены и управления здравоохранением разумно соединяется с научными основами маркетинга и новейшими информационными технологиями математического и экономического моделирования. Подобная интеграция является одним из возможных путей современных подходов к пониманию объективной сущности систем здравоохранения, разработке и применению новейших форм и методов в управлении (регулировании) такими системами.
Давление финансово-экономических, юридических и социально-политических обстоятельств обостряет традиционные идеалы морально-этических профессиональных принципов долга и ответственности медицинских работников. Это вызывает закономерный рост общественного интереса и обеспокоенности по поводу настоящего и будущего российского здравоохранения, которые все чаще находят отражение на страницах прессы и в других средствах массовой коммуникации (Голухов Г.Н., Мешков Н.А., Шиленко Ю.В., 2000)
Современный врач-организатор уже сегодня с такой же легкостью должен владеть экономическими законами и технологиями маркетинга, с какой он вчера принимал управленческие решения, опираясь на здравый смысл и богатейший опыт управления.
Как отмечает Гельмут Шмален (1998), “даже многолетний практический опыт и предпринимательское чутье могут оказаться недостаточными в условиях непрерывной экономической динамики”.
Принятие эффективных финансовых решений на любом из уровней системы здравоохранения становится важнейшей научной и практической проблемой. Особое внимание уделяется фундаментальным концепциям и принципам финансирования в условиях здравоохранения России, проблемам управления и принятия решений по инвестированию, основанных на принципах экономической значимости (О.П. Щепин, 1998). Необходимо вскрытие и понимание сущности, определение специфики методов и форм управления либеральными (маркетинговыми) системами предоставления медицинских услуг в отличие от методов руководства социалистической системой здравоохранения.
Адаптация реформируемой системы отечественного здравоохранения к условиям рыночной экономики закономерно обосновывают маркетинговой философией (А.А. Лебедев, 1997). Рыночные отношения являются эффективным средством стимулирования роста инвестиций в потенциал здоровья населения (Б.И. Бояринцев, 1996).
В последнее десятилетие появилось множество научных исследований и публикаций, изучающих отечественный рынок и отношения, характеризующие его. Правда, необходимо согласится с И.В. Поляковым (1996), что в отечественной литературе проблема маркетинга в здравоохранении освещена еще явно недостаточно.
В системе здравоохранения отдельными исследователями маркетинг соотнесен с системой принципов комплексного изучения спроса и предложений на рынке медицинских услуг. Абсолютное большинство авторов, так или иначе изучающих проблемы медицинского маркетинга, предпринимают попытки поиска оптимального определения этой категории. Изучение этих определений может составить самостоятельное научное исследование. Приведем некоторые из определений. Так, американскими медиками маркетинг определен как комплексный процесс планирования, экономического обоснования и управления производством услуг здравоохранения, ценовой политики в области оказания медицинской помощи, продвижения и реализации медицинских услуг к потребителям (И.В. Поляков,1996). Лебедев А.А. (1997) считает, что маркетинг “это научно разработанная концепция анализа и учета требований потребителя, требований конкретного сегмента рынка, разработка в соответствии с выявленными требованиями нового товара (новой услуги); это - система организации его реализации, включая меры по стимулированию и рекламе; это также система каналов, по которым происходит продвижение продукции к потребителям”. В этом относительно сложном определении рационален методологический подход автора в попытке сочетания концепции, структуры и функции изучаемого объекта. О.А. Васнецова (1996) не разделяет понятия медицинского и фармацевтического маркетинга и определяет его как процесс, с помощью которого реализуется рынок медицинской и фармацевтической помощи.
Отдельные авторы крайне критически относятся к перенесению методов общего маркетинга в сферу здравоохранения (Закирова С.А., 2000), считая основополагающей сутью рыночных отношений получение прибыли любым путем и упуская из виду связь истинных рыночных отношений с качественным удовлетворением потребностей и спроса.
Тем не менее, медицинский маркетинг включает в себя, с одной стороны, социальную и экономическую среду функционирования современной системы здравоохранения, с другой – составляющие элементы и характеристики, определяющие суть системы маркетинга медицинских услуг.
Деятельность учреждений здравоохранения подобно прочим предприятиям, организациям и учреждениям, функционирующим в маркетинговом поле, направлена на поиск потребителей и удовлетворение их потребностей (Р. Druker, 1985), т.е., по определению Ф. Котлера (1990), рынок вообще есть совокупность существующих и потенциальных покупателей. Экономические и правовые ориентиры, наряду с профессиональной медицинской деятельностью, предопределили коренную реорганизацию системы здравоохранения (В.З.Кучеренко, Е.Б.Галкин, 1996). К сожалению, представляемые многочисленные исследования по использованию маркетинговой философии в здравоохранении, в основном, порою механически, соотносят и адаптируют давно и успешно апробированные методы общего маркетинга с существующей системой здравоохранения, вскрывая возможные и противоречивые точки совмещения этих методов со специфичностью системы, вместо того, чтобы изначально попытаться вскрыть саму маркетинговую сущность либеральных систем здравоохранения. Именно в своей фундаментальной сущности реальное существование, устойчивость и жизнедеятельность либеральных систем здравоохранения определяются объективными экономическими законами, в том числе и законами рыночных отношений.
В системах здравоохранения социалистического типа изучению экономических составляющих как факторам, формирующим специфические отношения между врачом и пациентом, придавалось не первостепенное значение. Отношения субъектов системы здравоохранения подобного типа всесторонне и глубоко изучены с точки зрения межличностных психологических критериев врача и пациента. Отношения эти рассматриваются на примере выделенных американским философом Робертом Витчем четырех базовых моделей: инженерной, пасторской (патерналистической), коллегиальной и контрактной (договорной). Смысл врачевания при инженерной модели сводится к манипулированию с организмом больного с целью устранения “поломок”. Пасторская (патерналистическая) модель допускает отношения врача и пациента подобно отношениям отца и несмышленного ребенка. Коллегиальная модель взаимоотношений допускает определенную степень равноправия во взаимодействиях с посвящением пациента в определенных рамках в суть его состояния и возможных методах и последствиях врачевания. И, наконец, контрактная модель взаимоотношений врача и пациента в наибольшей степени и фактически, и юридически позволяет защитить как моральные ценности личности, так и предоставить определенную свободу действий и выбора решений каждому из субъектов системы.
Во взаимодействиях двух основных субъектов системы здравоохранения - врача и пациента - в последнее время принято говорить о социальной роли таких взаимоотношений. Подобный методологический подход, с одной стороны, в определенной степени соотносит отношения субъектов в системе здравоохранения с конкретной социально-общественной и культурной средой общества, с другой – позволяет приблизиться к включению наряду с прочими формами специфических производственных отношений врача и пациента, отношения, характеризующие врача и пациента как производителя и потребителя медицинских услуг. Именно в рамках контрактной модели взаимоотношений врача и пациента возможно их регулирование, а следовательно, и управление, формализованными методами: правовыми и экономическими, а также методами стандартизации.
В условиях становления рыночных отношений в системе здравоохранения, в частности, функционирования системы обязательного медицинского страхования и расширения рынка платных медицинских услуг – представляются возможными и становятся насущной необходимостью исследования специфически новых отношений субъектов системы.
В сегодняшних условиях развития системы здравоохранения, формирования таких новых отношений врача и пациента, адекватных современным реалиям, крайне актуальным является представление и исследование типов и форм взаимоотношений субъектов системы, отображающих экономическую и, в частности, маркетинговую сущность. Отечественная система обязательного медицинского страхования является одной из таких сфер, в которой возможны исследования таких отношений.
Структурирование экономической базы здравоохранения и изменения его функциональных составляющих в прикладном плане связаны с введением медицинского страхования населения - одной из форм рыночных отношений в здравоохранении, ориентированных на потребителя. Система медицинского страхования как одна из форм организации медицинской помощи населению не может формироваться и развиваться вне системы рыночных экономических отношений (С.В. Киселев, 1997).
В доступной литературе последнего десятилетия вопросам медицинского страхования посвящено относительно большое количество научных публикаций. Широко и полно представлены рядом авторов законодательные и нормативные акты Российской Федерации по вопросам медицинского страхования: О.Е. Зекий, В.В. Гришин, В.И. Кричагин и др. (1994), А.И. Ильин и др. (1992).
Необходимость коренной реформы отечественного здравоохранения вызвала живой интерес исследователей к системам здравоохранения за рубежом и проблемам страхования здоровья в этих системах. Широкий аналитический и критический научный материал представлен Е.Н. Индейкиным, В.И. Кричагиным, И.С. Мыльниковой (1992), В.В. Гришиным с соавтор. (1995). На страницах отечественных научных изданий стали появляться публикации зарубежных исследователей, изучающих наш отечественный опыт системы медицинского страхования (Д. Черниховски, Д. Чинитц, 1996; Д. Аффельд, 1996; Д.А. Райс др.).
Система обязательного медицинского страхования по сути своей основывается на маркетинговой (рыночной) концепции управления медицинской деятельностью. Особенностью маркетинга медицинских услуг является то, что “производство” медицинской услуги практически всегда неразрывно связано с ее “сбытом”.
Для маркетинга системы медицинских услуг важно комплексное применение отдельных его составных частей (А.А. Ветитнев, 1997). Немаловажным является функциональный подход, рассматривающий потребность пациента в маркетинговой системе медицинских услуг как совокупность врачебных (медицинских) функций, которые нужно выполнить для удовлетворения потребности (Р.А. Фархутдинов, 1997). Основа этого подхода обеспечивается в определенной степени структурированием изучаемой системы. Системы здравоохранения, использующие медицинское страхование как метод и форму социальной защиты населения, в сущности своей уже несут зачатки маркетинговых отношений, но степень свободы таких взаимоотношений еще слишком низка, чтобы характеризовать систему как либеральную. Понимание и исследования сущности системы обязательного медицинского страхования, с определенной долей структурирования ее составляющих элементов и характеристик, позволяют вскрыть характерные и специфические особенности, отличающие утилитарные системы от либеральных, и рассмотреть специфику отношений субъектов каждой из этих систем.
Несмотря на множество работ, затрагивающих применение принципов системного подхода в области здравоохранения, особенно в условиях обязательного медицинского страхования, остаются до конца не изучены проблемы степени формализации медицинского труда. Ярким примером объективного движения к формализации медицинской помощи при рыночных отношениях является признание многими исследователями такого понятия, характеризующего маркетинговые отношения в здравоохранении как “медицинская услуга”.
Определение медицинской услуги приводится в работах Ю.П. Лисицына с соавт. (1994), В.Ф. Чавпецова с соавт. (1989), В.А. Толмачева (1995). Медицинская услуга наряду с другими элементами характеризует медицинскую систему как маркетинговую.
Маркетинговым, организационно-экономическим аспектам введения обязательного медицинского страхования посвящены работы А.Л. Линденбратена, В.М. Шиповой (1996), И.С. Мыльниковой с соавт. (1992), В.Ф.Чавпецова с соавт. (1989), В.П. Зимина с соавт. (1996). Подобный подход исследователей к медицинской услуге логичен в плане изучения и формирования технологий медицинской деятельности как в стационарных, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Формализованная медицинская услуга лежит в основе разработки технологических медицинских стандартов. Модельные программы медицинского обслуживания (стандарты медицинской помощи) вызывают широкий и активный интерес научных исследователей и практиков здравоохранения (В.С. Преображенская, 1992, И.С. Мыльникова с соавт. 1993, Ж.Е. Быкова, Э.Г. Федорова,1996, А.Л. Линденбратен, 1996, Ю.Л.Шевченко, 2000, А.И.Вялков, 2001, П.А. Воробьев 2001 и др.). Стандартизация медицинской деятельности - это сложная многоуровневая система, основанная на элементах формализации. Ее реализация в отечественной системе здравоохранения в настоящее время обеспечивается на уровне директивных документов (В.И. Стародубов, 1997).
Вопросы лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения глубоко изучены в работах Ю.П. Лисицына с соавт. (1994), В.В. Гришина (1996), даны в ряде инструктивно-методических документов.
В методологическом плане технологические медицинские стандарты объединяют по определенным признакам. Группы эти описаны в литературе под названиями: клинико-статистических (КСГ), клинико - параклинических (КПКГ), диагностически-родственных (ДРГ), групп стандартизированных диагнозов (ГСД), Ambulatori Visit Groups (AVG) и др. Сформированные подобным образом группы ориентированы для практического применения (В.А. Бояджян, О.Н. Гаенко, 1996).
Ориентирование врачебной деятельности в либеральных системах здравоохранения на удовлетворение конкретных потребностей и спроса пациентов (клиентов) в определенных временных, пространственных и технологических рамках – позволяет говорить о случае врачебного обслуживания.
В литературе достаточно освещены проблемы трактовки и практического применения случая медицинского обслуживания, как одного из основополагающих элементов системы маркетинга медицинских услуг.
Разрабатываются методические подходы к нормированию и оценке врачебного труда в системе ОМС (Ю.М. Житников, В.М. Шипова, 1998), что детерминировано насущной потребностью иметь количественные характеристики медицинской деятельности в маркетинговых условиях отношений субъектов рынка медицинских услуг.
Значительное количество научных исследований касается изучения вопросов эффективности и качества медицинской помощи (КМП) и обоснованию подходов к его оценке в системе обязательного медицинского страхования (Д. Аффельд, 1996; В.А. Алмазов с соавт., 1994; В.В. Гришин с соавт., 1995; В.П. Зимин с соавт., 1996; Е.А. Кургин с соавт., 1996; С.А. Леонтьев, 1995; А.Л. Линденбратен, 1994, 1995, 1996; В.К. Овчаров, О.П.Щепин,1996; В.В. Федоров, В.Ю. Привалова, 1995; В.Ф. Чавпецов с соавт., 1989; Х.В. Вуори, 1985; С. Тиллингаст, 1996). Категория качества наряду с социальными критериями приобретает и большое экономическое значение (В.К. Овчаров, В.О. Щепин,1996) и вряд ли в современных условиях без формализованных критериев удастся решить проблемы определения, оценки и управления качеством медицинской помощи. Контроль и гарантии качества медицинской помощи, их правовое обеспечение - приоритетное направление в современных научных исследованиях системы ОМС. Требование комитета ВОЗ по качеству медицинской помощи включают выполнение медицинского и профессионального стандартов, наличие мер по предупреждению ятрогении, удовлетворенность пациентом медицинской помощью (Хану В.Вуори, 1985).
Отдельными отечественными авторами начинают активно рассматриваться проблемы медицинской деонтологии и принципы медицинской этики в поле новых экономических взаимоотношений пациента и врача (Л.А. Малахова с сооавт., 1997).
Таким образом, анализируя литературные источники, в которых освещены научные проблемы и описана прикладная сторона системы обязательного медицинского страхования и задачи формализации медицинского труда, необходимо сделать заключение, что функционирование системы здравоохранения в поле рыночных (маркетинговых) отношений рассматривается и изучается со всех возможных сторон и с разным уровнем глубины, т.е. системно. Именно системный подход позволяет приблизиться к пониманию сущности и построению моделей либеральных систем здравоохранения.
Системный подход – это направление методологии специально-научного познания и социальной практики, в основе которого лежит исследование объектов как систем. Системный подход в здравоохранении не является самоцелью и, прежде всего, связан с проблемами управления. Системный подход в исследованиях маркетинга медицинских услуг позволяет авторам рассматривать все возможные составляющие этой системы. Сущность системного подхода и его применение в области управления здравоохранением довольно глубоко исследована зарубежными и советскими учеными в 50-70 годы. Система определяется как совокупность элементов во взаимодействии одного с другим (Bertalan В., 1968), как совокупность целей общего взаимодействия (Hall A.D., Fagen R.E. , 1956).
Р.А. Фархутдинов (1997), интегрируя определения ряда авторов, характеризует систему как совокупность взаимосвязанных элементов, имеющую выход (цель), вход, связь с внешней средой, обратную связь. Элементы системы, взаимодействуя сообща в соответствии с определенными законами, производят характерный общий эффект.
Классификация систем с точки зрения кибернетики подробно разработана Р.Г. Кравченко и А.Г. Скрипкой (1974). По данным П.И. Калью (1975) и Д.Д. Венедиктова (1972), одни из первых исследований системного анализа в здравоохранении относятся к концу 60-х - началу 70-х годов.
Сущность управления всегда неразрывно связана с характерными специфическими особенностями управляемой системы и, в конечном итоге, направлена на оптимизацию функционирования и повышение показателей работы системы с таким расчетом, чтобы получить наибольший положительный эффект при наименьших затратах (П.И. Калью, 1975). Еще в 1970 г. А.И. Берг и И.В. Бирюков правомерно считали, что кибернетика является тем путем, по которому будет идти решение проблем управления.
В Англии в период второй мировой войны в системе военного ведомства начали применяться в сфере управления методы математики: исследование операций, системный анализ, анализ выгод и затрат и др.
Методология системного анализа, возникшая в конце 50-х годов в США, применяется для: 1) конструирования системы, 2) оптимизации функционирования системы, 3) научного обоснования вариантов оптимальных управленческих решений, 4) оценки эффективности деятельности системы, в частности, экономической.
Алгоритм реализации системного подхода относительно прост: создание идеальной (в том числе математической) модели объекта (процесса); изучение реального состояния; приближение реального состояния объекта к смоделированному идеальному (Б.Ф. Славин, В.С. Чесноков, 1986,). Одним из этапов системного анализа в приложении к медицине является моделирование альтернативных систем организации и управления здравоохранением. Методы экономического моделирования в области здравоохранения впервые разрабатываются в США в 60-е годы.
В литературе нами не найдено публикаций, посвященных математическим моделям в экономических вопросах и вопросах управления отечественными лечебно-профилактическими учреждениями, функционирующими в условиях обязательного медицинского страхования. Вместе с тем, в поле современных информационных технологий, оптимизационные и имитационные модели приобретают в мировых научных исследованиях и практической деятельности предприятий значение, которое трудно переоценить. Классические модели принятия решений являются оптимизационными, так как нацелены на максимизацию выгоды (Г. Шмален, 1998). Модели позволяют в элементах увидеть целое и частное рассматривать как объяснение общего. Имитационные математические модели, в отличие от интуитивных умозаключений, обеспечивают формализованное осмысливание проблем и позволяют учитывать абсолютное большинство взаимосвязей и факторов, влияющих на них. Имитационное моделирование усиливает интеллект исследователя и управленца, но не заменяет его. При имитационном моделировании можно научиться более целенаправленно и систематизировано продвигаться вперед и ставить под сомнение якобы надежные наблюдения (Г. Шмален, 1998).
Вопросам имитационного моделирования в оперативном управлении промышленным производством посвящено относительно большое число работ: А.А. Бакаев с соавт., 1978; В.Н. Бусленко, 1977; А.И. Гуляев, Л.П. Яковенко, 1973; Тарнопольский, Л.И. Белых, 1969; И.П. Шубкина, 1976 и др.
В литературе метод имитационного моделирования встречается также под названием метода цифрового, машинного, программного, статистического, вероятностного, автономного либо динамического моделирования и метода машинной имитации. В зарубежной научной литературе на английском языке термину “имитационное моделирование” соответствует “computer simulation” и “digital simulation”. Еще в 1984 году академически описан метод имитационного моделирования. Но отсутствие в то время стандартных программных продуктов для применения метода моделирования вынуждают авторов уделять определенное внимание вопросам построения моделирующих программ.
Представляет определенный научный интерес приведенная авторами четкая методология имитационного моделирования, в соответствии с которой сегодня актуально выделить следующие основные этапы построения имитационной модели того или иного объекта:
- формулировка комплекса задач исследуемого объекта;
- построение концептуальной модели объекта (важность методологии составления содержательного описания объекта и предварительной формализации объекта отмечается в работах Р. Акофа и М. Сасиени, 1971);
- построение математической модели объекта (формирование структурной схемы системы – формализованного представления объекта, составление математических описаний элементов системы и внешних воздействий рассмотрены В.Н. Бусленко, 1977);
- “проигрывание” и проверка работы (верификация) имитационной модели (Mihram G.A., 1972);
- оценка пригодности имитационной модели (Mihram G.A., 1972, Р. Шенонн, 1978) .
Приведенный перечень этапов является условным и не отвечает на вопрос, как осуществляется построение имитационной модели, ибо имитационное моделирование сложных систем, как отмечает Р. Шенонн (1978), это искусство и наука.
Заключая обзор литературы, необходимо сделать краткий вывод, что на сегодняшний день в научных исследованиях системы здравоохранения в условиях рыночных (маркетинговых) отношений, в частности, обязательного медицинского страхования, крайне актуальными являются методы и формы решения управленческих задач социальных явлений в здравоохранении и процессов его экономического развития.
Обозначенные задачи невозможно решить без понимания и представления формализованной сущности либеральных (маркетинговых) систем здравоохранения, жизнедеятельность которых подчинена определенным объективным социально-экономическим законам.
Научному исследованию подлежит представление сущности современных отношений врача и пациента, формирующих определенную систему здравоохранения, как форму, адекватную этим отношениям.
Некоторые проблемы рыночных (маркетинговых) отношений в отечественном здравоохранении могут быть решены при системном подходе, одним из элементов которого является метод использования ситуационных (имитационных) моделей, построенных и испытанных на базе современных информационных технологий.
ГЛАВА 2. Методологические основы маркетинговых взаимоотношений врача и пациента
Понимание и представление формализованной сущности отношений врача и пациента в либеральной (маркетинговой) системе здравоохранения возможно лишь при методологических подходах, несколько отличных от подобных при исследовании утилитарных систем здравоохранения. Именно форма и содержание такой системы, объективно наполненные формализованными составляющими и описанные посредством таких же формализованных критериев, предопределяют выбор адекватных методов исследования.
Формализованная сущность системы характеризует специфические приемы исследования, опирающиеся, с одной стороны, на высокую степень однозначности каждого составляющего элемента, с другой – обуславливающие отображение закономерной интеграции таких высоко формализованных элементов, обеспечивая тем самым достоверную и качественную характеристику исследуемой системы.
Методологический подход в исследовании формализованной сущности либеральной (маркетинговой) системы здравоохранения определен несколькими закономерно связанными этапами: от осмысленного словесного описания через представление сущности посредством логистических приемов до построения и испытания имитационных моделей. Разложение исследуемой системы на составляющие формализованные элементы, вскрытие их сущности, исследование логики и закономерностей взаимоотношений этих элементов, представление их системного взаимодействия в рамках определенной формы – таков общий подход к выбору соответствующих методов настоящего исследования.
В соответствии с этим в системе используемых методов выделены следующие:
- метод общего моделирования, обеспечивающий построение концептуальной модели, условно представляющей формализованную сущность взаимоотношений врача и пациента в маркетинговой системе здравоохранения;
- аналитический метод, позволяющий исследовать формализованную форму и сущность маркетинговой системы производства и потребления медицинских услуг;
- математические методы имитационного и ситуационного моделирования маркетинговых взаимоотношений врача и пациента в либеральной системе здравоохранения.
В свою очередь, в представлении основ и в рамках прикладной реализации метода имитационного моделирования, как составляющей части настоящей работы, использованы основные методические подходы, применяемые в медико-статистических исследованиях деятельности ЛПУ.
При исследовании современных тенденций в медицине было сделано предположение, что развитие отечественного здравоохранения наряду с прочими характеристиками определяется изменением сути традиционных отношений врача и пациента. Отношения эти сегодня в большей степени, чем в советский период развития общества, наполняются экономическими составляющими; начинают приобретать либеральную маркетинговую сущность. Помимо классических определений, врач, как специалист, помогающий при потере физического и психического здоровья, принимающий роды и продлевающий жизнь, облегчающий страдания страждущих - начинает выступать, в большей либо в меньшей степени, как производитель медицинских услуг и продавец своего труда и его результатов.
Именно подтверждению/опровержению подобных предположений было посвящено проведенное нами частное исследование по вопросам современных взаимоотношений врача и пациента.
Были получены некоторые сравнительные характеристики в отношениях пациентов и медицинских работников к вопросам экономических взаимоотношений в медицине.
В базу исследования было включено поле участников территориальной системы обязательного медицинского страхования (ОМС) Владимирской области, которое охватывает 3 страховые медицинские организации (СМО) и 77 лечебно - профилактических учреждений (ЛПУ). Страхователями являются 26 администраций городов и районов Владимирской области, 43753 организаций всех форм собственности. Численность застрахованного населения Владимирской области на 01.01.2000 г. составила 1275107 человек.
В процессе научного исследования выполнены следующие виды работ:
- разработана методика по программе исследования;
- определены базы исследования;
- определен и обоснован объем выборочной совокупности;
- разработаны рекомендации по организации сбора информации;
- разработан инструментарий для изучения мнения респондентов;
- использованы системы компьютерных информационных технологий для обработки и анализа собранной информации.
Оценка современных взаимоотношений пациента и врача проводилась по специально разработанным и предварительно апробированным анкетам. Анкета содержит 17 субъективных и прямых суждений, по каждому из которых респонденту предлагается согласиться, не согласиться либо высказать затруднение в ответе.
Опросом охвачены врачи и средние медицинские работники (271 человек), а также пациенты стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений (312 человек). Репрезентативность выборки обеспечена полнота охвата сторон явления, типичностью генеральной совокупности и полнотой охвата во времени.
В работе широко использована накопленная в последние годы информация системы здравоохранения в виде электронных баз данных, что позволило разработать следующие оригинальные методики:
- изучить информационные технологии, используемые в системе ОМС территориального уровня;
- обработать и провести анализ баз данных (БД) статистической информации, характеризующей пациента как субъекта маркетинговой системы медицинских услуг.
В работе применены специальные методы имитационного моделирования. В частности, для решения прикладной задачи по разработке и апробации критериев и способов оптимального сочетания форм оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (по видам услуг, врачебным посещениям, случаям поликлинического обслуживания) в соответствии с критериями оценки состояния здоровья населения предлагается применение методов моделирования на основе современных систем искусственного интеллекта.
Определенные трудности в использовании данного метода заключались в том, что моделирование экономической эффективности деятельности различных учреждений, включая медицинские, представляет собой пример трудно формализуемой, с точки зрения математики, задачи. Но дело здесь не только в сложности реальной экономической системы, а в принципиальной нечеткости большинства данных, необходимых для моделирования. Эту задачу в определенной степени удалось решить, используя полученную модель маркетинговой системы здравоохранения, что подтверждено представленными результатами ее экспериментального “проигрывания” с целью определения наиболее оптимальных с точки зрения выработанных критериев вариантов финансирования, обеспечивающих наивысшую степень качества медицинской помощи.
Социально-экономические структуры, как известно, относятся к системам низкой степени формализации. Именно по этой причине (невозможности формализации отдельных элементов, составляющих систему) моделирование таких структур (в частности системы здравоохранения) сопряжено с определенными трудностями, а построенные и представленные научной общественности немногочисленные ситуационные модели вызывают закономерный скепсис оппонентов.
Казалось, приоритетность экономической сущности здравоохранения в условиях ориентации на рыночные отношения ее субъектов, должно было вселить надежду исследователей на возможность реализовать математическое и имитационное моделирование системы. Этого не произошло, ибо экономическая действительность включает множество психологических переменных, отразить которые с помощью моделей не всегда возможно.
Здравоохранение как социальная система - это общность и определенный вид взаимоотношений индивидуумов и их групп в характерных условиях геосоциальной среды. Именно такими характеристиками предопределяется возможность получения вероятных ситуационных моделей системы здравоохранения с учетом личностной и профессиональной индивидуальности субъектов.
При исследовании системы здравоохранения с целью дальнейшего построения моделей, адекватных реалиям, изучаемый предмет либо явление правомерно рассматривать с множества сторон, под разным углом зрения. Ни один из возможных методов исследования, ни одна из реализованных форм описания здравоохранения как объекта не в состоянии абсолютно отобразить объективную сущность системы. При выборе использования конкретного метода отображения сущности системы здравоохранения в лучшем случае можно говорить о степени приближения, с одной стороны, к ее объективной реальной сущности, с другой – к степени выполнения той конкретной задачи, которая поставлена перед исследователем. Совокупность различных методов изучения, а, следовательно, приемов и форм описания системы здравоохранения дает наиболее высокую степень приближения моделей (в какой бы форме они ни представлялись) к объективной сущности.
Разнообразие форм и методов при изучении здравоохранения вовсе не должно противопоставляться друг другу: мол, этот подход отображения “лучше, достовернее”, а этот метод слишком плох. Предпочтение при проведении исследования, в лучшем случае, может отдаваться выбору конкретного метода в связи с традиционным его использованием и, следует повториться - возможностью адекватно решить конкретные задачи исследователя.
При исследовании системы здравоохранения и ее описании приемлемы словесные (содержательные) модели, статистические параметры, схемы, логистические, математические, имитационные модели и пр., что представляет всего лишь различные приемы, а вовсе не жестко детерминированные формы отображения конкретных реальных сущностей и явлений в здравоохранении. В каждом конкретном случае исследования, в постановочной точке, определенном срезе эволюционного развития производственных отношений субъектов системы здравоохранения приоритетность, выбор методов отображения в ряду возможных, их условная иерархия представляется и трактуется реалиями момента исследования. Вместе с тем, даже при такой постановке вопроса, следует признать, что любая форма отображения сущности здравоохранения, которую следует отнести к системам высокой степени динамичности – является всего лишь своеобразным срезом, определенным образом фиксированным отпечатком “ушедшего” состояния этой изучаемой системы. В этом смысле можно говорить о формировании и представлении связей элементов системы в процессе ее жизнедеятельности. Но с точки зрения представления отображающей модели здравоохранения, какой бы формы эта модель ни была, вскрытая закономерность структуры и возможных функциональных взаимоотношений субъектов и объектов системы здравоохранения - является объективным представлением (в определенной степени) самой системы и должно быть принято в качестве объективной формы отражения объективной сущности. В противном случае, необходимо признать, что не существует методов и приемов отображения саморазвивающихся систем, к которым относится система здравоохранения.
Признавая систему здравоохранения целостной и органической при использовании любого из возможных методов и форм ее изучения и отображения, необходимо согласится с тем, что, оценивая реальные результаты жизнедеятельности такой системы, необходимо учесть абсолютное и достаточное число моментов и элементов, ее составляющих: личностно-индивидуальные, социально-политические, кадрово-структурные, экономические и т.д. Кроме того, необходимо вскрыть сущность взаимосвязей этих элементов системы.
Таким образом, выбирая конкретный метод представления системы здравоохранения, задача исследователей заключается вовсе не в том, чтобы проигнорировать то либо иное условие существования такой системы, а в активном поиске характерных элементов, присущих всем возможным моментам системы и адекватных сущности выбранного метода отображения. Так, при исследовании системы здравоохранения методом имитационных моделей, при котором, в частности, используется математический аппарат, одна из насущных задач заключается в поиске и вычленении на уровне всех возможных составляющих системы, элементов с высокой степенью формализации, вскрытие взаимосвязей между ними и обязательное логическое вписывание в конструируемую модель элементов, не поддающихся формализации, либо условий существования таких не формализуемых элементов.
Проще говоря, представляя модель системы здравоохранения необходим учет всех возможных составляющих реальной сущности объективной системы. Полноценный набор этих составляющих лишает модель механистической сущности. В этом смысле научно построенная имитационная модель системы здравоохранения и отношений ее основных субъектов врача и пациента, не только адекватна словесному (содержательному) представлению реальной системы, но и обладает рядом преимуществ. К примеру, такая модель в процессе своего “жизненного” цикла в рамках модельного времени способна “развиваться”, т.е. видоизменяться, как в целом, так и во взаимосвязях элементов, ее составляющих. В этом смысле имитационная модель, в определенной степени, способна отобразить не только специфическую, но и органическую сущность системы здравоохранения. В данной модели представляется возможным исследовать изменение производственных отношений, т.е. научно спрогнозировать возможные отношения, к примеру, врача и пациента.
Реалии современного развития общества, поступательное расширение технократических взглядов и подходов в изучении окружающего мира, в том числе социально-экономических явлений, внедрение информационных технологий и адекватных им методов хранения и обработки информации, отображающей окружающий мир – все это делает насущным объективное движение исследователей систем здравоохранения в направлении использования современных методов имитационного моделирования. В дополнении к традиционным методам социальной гигиены в имитационных моделях, по сравнению с описательными, сведена к минимуму роль схоластических выкладок. Кроме того, подобно умозрительным моделям, имитационные позволяют динамически моделировать различные сценарии развития событий и прогнозировать результат тех либо иных действий как субъектов отношений системы здравоохранения, так и субъектов, регулирующих эти отношения.
Необходимо особо подчеркнуть, что формализованное представление, в частности, системы здравоохранения и ее составляющих беднее соответствующей ей содержательной теории. Как известно, наличие содержательного и формализованного методов исследования отображает противоречия, являющиеся своеобразным источником развития и в науке в целом, а в социальной гигиене в частности, определяет сущность последовательной смены одних формализованных подходов другими. По нашему убеждению, в диалектике исследования систем здравоохранения, при потребной необходимости формирования новой парадигмы отечественного здравоохранения, в условиях, когда информационные технологии, в определенной степени, являются фундаментом для нового типа экономики, в основе которой лежит представление о ценности услуг – закономерно происходит определенное смещение акцентов в приоритетности методов исследования от содержательных теорий к формализованным.
“…Социальная гигиена сегодня, как никогда, нуждается в единых, всеобъемлющих, четких и понятных формулировках базисных понятий, в широком использовании, признаваемых всеми стандартных количественных и качественных методов исследования” [О.П.Щепин, 1999] (выделено мною И.Т.).
Одна из актуальных проблем управления здравоохранением с использованием современных методов на базе новейших информационных технологий связана со своевременным учетом и отслеживанием динамики постоянно изменяющихся параметров элементов системы, которыми в определенной степени характеризуются взаимоотношения производителя и потребителя медицинских услуг. Элементы социальных систем трудны для формализации. Насущная необходимость решения данной проблемы при управлении системой здравоохранения связана с возможностями, началом внедрения и перспективного использования в отрасли методов ситуационного моделирования.
Используя представляемый метод необходимо помнить, что имитационное моделирование – всего лишь один их множества методов, исследующих структурную и функциональную сущность системы.
В основу методики исследования положены рекомендации В.К.Овчарова и А.А.Роменского (1977), Г.А.Новгородцева (1978), В.М.Шиповой и О.И.Браткова (1985), включающие в себя исторический, социально - гигиенический, статистический и экспериментальный методы исследования.
Методы социально-гигиенического исследования включали в себя изучение официальных документов, статистических данных, характеризующих состояния здоровье взрослого городского населения по данным обращаемости.
Изучены литературные источники и действующие законодательные и нормативные акты по существующим и перспективным моделям медицинских стандартов и клинико-статистических групп, концепциям стандартизации медицинской деятельности, гарантиям качества медицинской помощи и их правового обеспечения системой ОМС и пр.
Для решения задачи исследований используется “Талон амбулаторного пациента” (форма № 025-7/у-89), утвержденный приказом МЗ СССР 2 октября 1989 г., № 02-14/66-14. Контроль, разработка и анализ “Талона амбулаторного пациента” проводилась в соответствии с методическими указаниями, утвержденными Главным управлением организации медицинской помощи Минздрава СССР 15 сентября 1989 года № 105-14/8-89.
В объем исследования включалась генеральная совокупность (число жителей района обслуживания) и сплошная выборка (число талонов амбулаторного пациента, зарегистрированных в течение года в конкретной поликлинике).
Изучены данные по используемым в системе ОМС территориального уровня (г. Владимир) информационным технологиям и базам данных (БД). Существующие БД переведены в формат, удобный для применения пакетов прикладных программ, применяемых при решении проблемы.
- Необходимость ведения статистического учета заболеваний, врачебных посещений и медицинских услуг, предоставляемых пациентам в ЛПУ системы ОМС и тесным образом связанных с экономическими характеристиками, привела к созданию и введению в эксплуатацию программных средств автоматизированного сбора, хранения и обработки соответствующей медицинской информации.
- Для статистического и экономического учета деятельности ЛПУ Владимирской области при непосредственном участии автора настоящего исследования, была разработана оригинальная система (АИПС “Поликлиника”) прикладных программ (на основе СУБД Foxpro 2.6), которая достаточно и полно обеспечивает средства сбора и хранения информации о пациентах на местах.
Система предназначена для автоматизированной обработки “Талона амбулаторного пациента” (форма № 025-7/у-89).
Внедрение и практическая эксплуатация системы начата впервые в городской поликлинике №1 г. Владимира с 1991 года.
В 1993 году система рекомендована к внедрению в деятельность лечебно-профилактических учреждений Владимирской области, входящих в систему обязательного медицинского страхования.
В 1999 г. автоматизированная информационно-поисковая система “Поликлиника” успешно функционирует в 58 лечебно - профилактических учреждениях Владимирской области.
Система обеспечивает решение задач по сбору, хранению и обработке медико-статистической информации в ЛПУ, функционирующих как в системе ОМС, так и в системе бюджетного финансирования.
- Подпрограммы системы позволяют оперировать со специально разработанной реляционной базой данных, включающей порядка 20 взаимосвязанных электронных таблиц. Связь осуществляется при помощи специальных ключевых полей, которые содержат уникальные коды пациентов, заболеваний, специалистов и т.д. База данных подразделена на основные и второстепенные таблицы (справочники).
- Таблицы базы данных включают следующую информацию:
- таблица пациентов;
- таблица талонов амбулаторного пациента;
- таблица обслуживания здоровых пациентов;
- таблица терапевтических участков;
- таблица населенных пунктов;
- таблица улиц;
- таблица лечебно-диагностических отделений;
- таблица врачебных и сестринских специальностей;
- таблица персонала лечебного учреждения;
- таблица предприятий и учреждений территории;
- таблица наименований диагнозов по МКБ-9,
- таблица медицинских операций и манипуляций;
- таблица страховых медицинских организаций и др.
Каждая из таблиц содержит ряд полей, дающих описание специфической для этой таблицы информации.
При помощи разработанного программного средства осуществляется заполнение и ведение базы данных непосредственно сотрудниками ЛПУ:
- по специалистам и по терапевтическим участкам;
- с учетом и без учета БД обслуживания здоровых;
- за определенный период времени.
В соответствии с эти получены следующие формы.
1. Распределение случаев поликлинического обслуживания по цели обращения пациентов.
2. Характер поликлинического обслуживания.
3. Законченность случаев обслуживания.
4. Характеристика объема поликлинической помощи.
5. Расчетные показатели деятельности.
6. Сводные данные о деятельности подразделений поликлиники.
7. Заболеваемость по данным обращаемости населения:
- с учетом и без учета сопутствующих заболеваний;
- с учетом взрослого населения, подростков, детей.
8. Количество больных и заболеваний:
- с учетом и без учета сопутствующих заболеваний;
- с учетом взрослого населения, подростков, детей.
9. Список лиц, обращавшихся в поликлинику:
- без учета диагноза и с учетом конкретного диагноза.
10. Список пациентов определенной категории и возрастной группы.
11. Список больных, находящихся на диспансерном наблюдении.
12. Список пациентов, которым назначена явка к специалисту на определенный месяц и год по всем диагнозам и по конкретному диагнозу.
13. Список длительно и часто болеющих пациентов:
- с учетом и без учета диагнозов диспансерного наблюдения.
14. Этапный эпикриз - вывод всех талонов на конкретного пациента за определенный период времени.
15. Заболеваемость по конкретным диагнозам:
- с учетом контингента, возраста пациентов;
- по всей территории обслуживания, по участку, специалисту, отделению, специальности; - за определенный период времени.
16. Сводные данные по участникам войны за определенный период времени.
17. Анализ дополнительных поводов обращения пациентов.
18. Анализ выполненных посещений.
19. Заболеваемость детей первого года жизни.
20. Отчет о причинах временной нетрудоспособности;
- с анализом временной нетрудоспособности и без него;
- для всех больных или отдельно для мужчин и для женщин;
- для любого возрастного диапазона.
21.Хирургическая работа амбулаторно-поликлинического учреждения;
- для всех больных или отдельно для мужчин и для женщин;
- по специальности, отделению, конкретному специалисту;
- для любого возрастного диапазона.
По окончании сроков сбора информации (по полугодиям) службы ОМС или другие заинтересованные организации производят сбор информации и её централизованное хранение с последующим анализом.
VOZR |
SEX |
DIAG_BAS |
DIAG_NEW |
DGB_COUNT |
PAC_COUNT |
15 |
Ж |
242 |
4 |
4 |
8 |
15 |
Ж |
246 |
4 |
3 |
8 |
15 |
Ж |
309 |
6 |
1 |
8 |
15 |
Ж |
367 |
7 |
3 |
8 |
15 |
Ж |
372 |
7 |
1 |
8 |
15 |
Ж |
460 |
9 |
2 |
8 |
15 |
Ж |
463 |
9 |
1 |
8 |
15 |
Ж |
727 |
14 |
1 |
8 |
В качестве исходной информации для проведения исследования явились банки данных, содержащие информацию о посещениях пациентами врачей-специалистов в поликлиниках № 1 г. Владимира и МСЧ ПО Владимирского тракторного завода за 1997 год. Банк данных создавался и заполнялся с помощью автоматизированной информационно-поисковой системы (АИПС) “Поликлиника”. Интересующая нас база данных имеет имя “TALON.DBF”. Данная БД содержит более 50 (пятидесяти) полей, из которых нами были выбраны следующие:
Pac_code |
Уникальный код пациента, в котором отражены паспортные данные пациента. |
Date_born |
Дата рождения пациента, по которой определяется возраст пациента на текущий момент исследования. |
Sex |
Пол пациента |
Diag_bas |
Основной диагноз по МКБ-9 |
Основная задача при обработке исходных данных состояла в получении таблицы, которая содержала бы следующую информацию: возраст пациентов, половой признак, абсолютное число обращений и интенсивный показатель на 1000 обратившихся пациентов. Данная информация получена в каждой из 18 основных групп диагнозов МКБ_9 и соотнесена с определенной возрастно-половой группой.
На первом этапе автоматизированной обработки БД файл “TALON0.DBF” копируется во вновь созданный файл “VOZR0.DBF”. Затем из полученной структуры БД удаляются поля Diag_bas и Diag_new. Далее осуществляется удаление всех записей, которые повторяются для поля Pac_code. В результате преобразований получена БД, содержащая список пациентов, обратившихся в поликлинику за исследуемый период. Количество записей в полученной БД соответствует реальному количеству пациентов.
На втором этапе создаются новые БД “VOZR1.DBF” с полями:
Vozr |
Возраст пациента. |
Count |
Количество пациентов данного возраста |
и БД “VOZR2.DBF” с полями:
Vozr |
Возраст пациента. |
Sex |
Пол пациента |
Count |
Количество пациентов данного возраста и пола |
Выполнение первых двух этапов преобразования позволяет распределить пациентов по возрастно-половым группам и подсчитать их число.
После подсчета количества пациентов, обратившихся в поликлинику за исследуемый период, переходим к следующему (третьему) этапу.
На данном этапе содержимое БД “TALON0.DBF” копируется в БД “TALON1.DBF”, в которой добавлено новое поле - TIME. В этом поле указывается частота (кратность) обращений по конкретному диагнозу (поле Diag_bas) данным пациентом. За счет такого преобразования удалось сократить размер БД “TALON1.DBF” на 30% относительно БД “TALON0.DBF”. Преобразовав данные на третьем этапе, перейдем к следующему. В преобразовании используется уже готовая база данных“TALON1.DBF”.
Создается новая БД с именем “TALON2.DBF”. Из БД “TALON1.DBF” во вновь созданную БД копируются данные полей Vozr, Sex, Diag_bas, Diag_new, а затем добавляются два новых поля:
Dgb_count |
Количество обращений с диагнозом Diag_bas среди пациентов данного возраста и пола |
Pac_count |
Количество пациентов данного возраста и пола (данные берутся из БД “VOZR2.DBF”) |
Выполнив все действия данного этапа, получаем БД “TALON2.DBF”, фрагмент которой представляется следующим образом:
В полученной БД “TALON2.DBF”, представлены частотные значения (кратность) обращений пациентов с конкретным диагнозом (поле Diag_bas), с ранжированием по возрастно-половому признаку и указанием числа пациентов данной возрастно-половой группы.
Создается новяю БД “TALON3.DBF” и в нее копируются поля и данные из БД “TALON2.DBF” (поля Vozr, Sex, Diag_new, Pac_count), а затем добавляется новое поле:
Dgn_count |
Количество обращений с диагнозом Diag_new среди пациентов данного возраста и пола |
Полученная таблица БД “TALON3.DBF” представлена фрагментом:
VOZR |
SEX |
DIAG_NEW |
DGN_COUNT |
PAC_COUNT |
15 |
Ж |
4 |
7 |
8 |
15 |
Ж |
6 |
1 |
8 |
15 |
Ж |
7 |
4 |
8 |
15 |
Ж |
9 |
3 |
8 |
15 |
Ж |
14 |
1 |
8 |
15 |
Ж |
17 |
1 |
8 |
15 |
Ж |
18 |
1 |
8 |
Завершающий этап состоит в использовании полученной БД “TALON3.DBF” для создания БД “TALON4.DBF”.Из предыдущего файла во вновь созданную базу переносятся поля Vozr, Sex и Pac_count. Кроме того добавляются еще несколько полей, определяющих основные классы болезней в соответствии с МКБ-9:
D2 |
Количество обращений с диагнозами группы 2 (поле Diag_new) среди пациентов данного возраста и пола |
............ |
...................................................................................... |
D18 |
Количество обращений с диагнозами группы 18 (поле Diag_new) среди пациентов данного возраста и пола |
Поля для XVI класса болезней МКБ-9 опущены, т.к. в деятельности поликлиник №1 г. Владимира и МСЧ ПО ВТЗ пациенты с данными видами патологии не обслуживаются. И, наконец, на завершающем этапе данные БД “TALON4.DBF” копируются в БД “TALON5.DBF”. Из новой БД удаляем поле Pac_cnt, а в поля с D2 по D18 заносятся интенсивные показатели, рассчитанные по формуле (1):
DNi = DNi ( БД “TALON4.DBF”) / Pac_cnti*1000 (1).
Таким образом, нами получена таблица, в которой пациенты распределены по возрасту, полу и основным классам диагнозов. На основании полученной БД производится анализ информации с использованием электронных таблиц.
В последние годы эффективным инструментом управления и планирования, средством экспертного анализа ситуации становятся пакеты прикладных компьютерных программ класса систем ситуационного моделирования. Представляемый инструмент является уникальным средством имитационного моделирования производственных и финансовых процессов. Он позволяет достаточно точно и однозначно описать моделируемый объект, если известны его структурные элементы и взаимосвязи между ними.
Широкое применение подобные системы начинают находить для планирования социальной сферы и медицинских услуг.
В нашем случае объектом структурного моделирования является маркетинговая система медицинских услуг и ее отдельные архитектонические компоненты. Открытая модель маркетинговой системы служит интегрированной структурной схемой, отражающей общую логику моделирования. При постановке конкретной задачи процесс структурного моделирования заключается в соответствующем расположении структурных элементов, установлении логики направления потоков и взаимосвязей сети. Предварительно формализованные элементы моделируемой системы соотносятся с определенными типовыми структурными элементами ситуационной модели. К таким элементам одного из средств системы структурного моделирования iThink Analyst v 4.0.2 относятся следующие блоки, используемые в построении сети: а) “конверторы” - стрелки, определяющие логические связи; б) “потоки” - элементы, определяющие перемещение и передачу “материалов” (например, медицинских процедур, финансовых ресурсов, пациентов и пр.); в) “накопители” - структуры, в которых “материал” поступает из потока, хранится и выводится (например, “накопление” посещений в случае медицинского обслуживания); г)“ распределители” - блоки, обеспечивающие очередность движения “материала” (например, последовательность врачебных действий); д) “конвейеры” - блоки, в которых устанавливается время обработки “материала”, темпы и максимальная загрузка системы (например, средние сроки лечения, нормативные показатели врачебной деятельность и пр.); ж) “ печи ” - блок для “переработки” поступивших в него объектов и порций “материалов”.
В процессе научного исследования последовательно рассмотрены элементы маркетинговой системы медицинских услуг, их фундаментальные ассоциации (блоки), установлена логика и, в форме функций, описаны взаимосвязи этих элементов. Для простоты моделирования введено условное мнемоническое название из латинских букв, представляющее символьное обозначение элементов маркетинговой системы медицинских услуг.
MSP - медико-социальная проблема.
MU - медицинская услуга.
STD - медицинский стандарт.
MEG - медико-экономическая группа.
MDG - медико-диагностическая группа.
MPG - медико-профессиональная группа.
Mon - платежеспособность пациента.
PC - пациент.
VR - врач.
ZP - заработная плата врача.
Cost MP - стоимость медицинской процедуры.
SPO - случай медицинского обслуживания.
Cost W - расценка врачебного труда.
MP - медицинская процедура.
EW - единица врачебного труда.
EFF - эффективность оказания медицинской помощи.
Принципиальным вопросом при построении агрегатных моделей, представляющим определенный научный интерес, является описание логических характеристик элементов маркетинговой системы медицинских услуг, адаптация их к математическим понятиям элементов модели и построение системы функциональной взаимосвязи этих элементов.
На конкретных примерах по поиску оптимальной модели функционирования маркетинговой системы медицинских услуг, в некотором роде, удалось найти, описать и использовать логическую и функциональную математическую зависимость ее элементов.
Основной особенностью метода с использованием пакета iThink является визуализация процесса моделирования, при этом модель носит наглядный имитационный характер. Оператор постоянно имеет перед глазами изображение структуры и взаимосвязей моделируемого объекта. Модель позволяет варьировать входные параметры для определения наиболее оптимальных с точки зрения критериев качества медицинской помощи.
В свою очередь, формализованные форма и сущность либеральной (маркетинговой) системы здравоохранения в диалектическом единстве своем выступают в качестве нового методологического принципа выработки и принятия управленческих решений.